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水と緑と人がきらめく輪でつながるまち海津

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新型コロナワクチン接種券発行申請登録フォーム入力画面

[2023年9月19日]

個人情報の取り扱いについて

下記に必要事項をご記入のうえ、送信ボタンを押してください。

1.氏名（必須、30文字以内）
2.生年月日（必須、30文字以内）
3.住所（必須）
郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例:0000000 または 000-0000

住所
4.電話番号（必須、30文字以内）
5.メールアドレス（任意）
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
6.該当の申請理由を選択してください。（必須）
接種券が届かない
海津市で発行された接種券の紛失・破損
転入
予診のみで使用
7.送付を希望する接種券の種類を選択してください。（必須）
初回接種用（1・2回目）
追加接種用（3回目以上）
8.前回の接種日を入力してください。（例：2022年1月11日）
接種日が不明の場合は「不明」と入力ください。（100文字以内）
9.接種券の発行にあたり、ワクチン接種記録システム上において、海津市が個人番号（マイナンバー）または他の個人情報（氏名・生年月日・性別）により、接種記録を確認することを同意します。（必須。1個）
同意します

新型コロナワクチン接種券発行申請登録フォーム 入力画面

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