様式第3号(第3条関係)
表

臨時運行許可証
　許可番号　第　　　　号
　　　　　　　年　　月　　日
岐阜県海津市長　　　　印　	
臨時運行許可番号標番号	岐阜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　海津	
許可を受けた者の氏名又は名称及び住所	　	
車名	　	
形状	　	
車台番号	　	
運行の目的	　	
運行の経路	　	
備考	　	
裏

有　　　効　　　期　　　間	
　　　　　　　　　　　　　　月　　　　　日から

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで	
　備考　わくは、赤色とする。