様式第3号の2(第13条関係)
納入通知書兼領収書	　	納入済通知書	　	納付書	
納入者
住所

氏名　　　　　　　 様	第号		納入者
住所

氏名　　　　　　　 様	第号		納入者
住所

氏名　　　　　　　 様	第号	
	　　　　年度			　　　　年度			　　　　年度	
	会計			会計			会計	
款	項	目	節	細
節		款	項	目	節	細
節		款	項	目	節	細
節	
金額	円		金額	円		金額	円	
納付目的	　		納付目的	　		納付目的	　	
納付期限	　　　　　年　　月　　日　		　上記の金額を領収したので通知します。
		　上記のとおり納入して下さい。

納付場所	海津市指定金融機関等					
　上記のとおり納入して下さい。					
　　　　　年　　月　　日	　					
	領収日付印		海津市会計管理者　様

海津市指定金融機関等	領収日付印		　海津市長

	領収日付印	
海津市長

印
								
	　			　			　	
(納入者保管)		(市役所保管)		(取扱金融機関保管)