様式第5号(第19条関係)

納付証券不渡通知書	第号	
納入者
(振出人)	
様	金額	円	
		振出年月日	年　　月　　日	
支払人	　	納付年月日	年　　月　　日	
納付目的	　	呈示年月日	年　　月　　日	
受領年月日	年　　月　　日	受領者氏名	印	
　　上記によって納付された証券については、支払いがなかったため、地方自治法第231条の2第4項の規定により、はじめから本納付がなかったものとみなされるので、別添納入通知書により至急納付してください。
　　なお、不渡となった証券については、私が保管しているので返還を希望されるときは、本通知書により　　　　年　　月　　日までに請求してください。期日までに請求がないときは、返還いたしません。

　　　　　　年　　月　　日

海津市会計管理者　　　　印　
	
　備考
　　1　番号は、納入通知書の番号とする。
　　2　返還請求年月日は、20日を限度として適宜定めること。
　　3　返還請求年月日を経過した不渡り証券は、当該期限経過後1年間保管すること。
　　4　不渡証券の返還と引換えに提出を受けた本通知書は、当該返還後1年間保存すること。