様式第6号(第23条関係)
現金払込書兼領収書	　	払込済通知書	　	払込書	
払込者(所属氏名)

	第　　号		払込者(所属氏名)

	第　　号		払込者(所属氏名)

	第　　号	
	会計			会計			会計	
	年度			年度			年度	
款	　	項	　	目	　	節	　		款	　	項	　	目	　	節	　		款	　	項	　	目	　	節	　	
金額	円		金額	円		金額	円	
　上記の金額を払い込みます。

　　　　　年　　月　　日

　海津市出納員

氏名　　　　　　　　印　		　上記の金額を収納しましたので通知します。

　海津市会計管理者　様

		　上記の金額を払い込みます。

　海津市出納員

海津市指定金融機関等　
	領収日付印		

海津市指定金融機関等　
	領収日付印		　	領収日付印	
	　			　			　	
(払込者用保管)	　	(市役所保管)	　	(取扱金融機関保管)	
備考　収納受託者の払込みにあっては払込者欄は、「何収納受託者住所、氏名」とすること。