様式第10号(第28条関係)
　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　受託徴収金計算書
　徴収金の名称
番号	住所	氏名	徴収期	徴収年月日	徴収高	備考	
					元利(何々)	利息(何々)	(何々)	計		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
前回報告日	前回までの累計徴収高	累計	前回現金払込日	現金払込累計高	今回現金払込高	累計	差引払込未済高	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までに徴収した受託収納金は、上記のとおりであるので(払込済の領収証書を添え)報告します。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収入事務受託者
　　海津市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　
　　海津市会計管理者　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　印

　備考
　　1　この様式によりがたいときは、適宜の様式を示し報告させることができる。
　　2　徴収金又は収納金の別ごとに報告させること。