様式第14号(第32条関係)

小切手
　　No.　　　
　　B
　　　支払地　　海津市
　　　支払人　　統轄店	
　	(地模様)	　　年度
　　会計	
		支払区分
　　　　

印	
　　　上記の金額をこの小切手と引き替えに　　　　　　持参人へ　　　　　お支払いください。
　　　　　　　　年　　月　　日振出地　海津市

　　　　　　　振出人　　　海津市会計管理者		
　　No.　　　　小切手振出通知書・小切手支払済報告書	
　　B	統轄店記入済印	　	
　	渡先	渡	　			
	支払人	統轄店				
	金額	　		年度		
				会計		
	摘要	　		支払区分		
	振出日	調書通数	　	
	年　　月　　日	　		
　　　　　振出人　　　　海津市会計管理者　　　　　　　　印	
　　No.　　　　　　　小切手原符	
　　B	
　	記事	　	　	
	金額	　	　	年度	　	
				会計		
	受取人氏名	　	支払区分		
	　				
	振出日	調書通数	　	
	年　　月　　日	　		
　	
　備考
　　1　小切手を切り離すときは、振出済通知書と小切手及び小切手原符の間に契印を押印すること。
　　2　使用前に一連番号を付すること。
　　3　小切手の印刷文字は黒、小切手地色はわさび色又はくさ色とすること。