様式第15号(第34条関係)

作成日　　　　　年　　月　　日　
　　　　年度　金額氏名表
振替日　　　　　年　　月　　日　

　　統轄店御中

海津市会計管理者　　　　　　　　　　印　
金融機関コード	―年度―支出命令番号	受取人	送金額
円	控除額
円	総支給額
円	支払場所
	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　特別会計に係る隔地払をする場合にあっては、備考欄にその会計コードを記載するものとする。
　　2　2部作成し、1部を控とすること。	統轄店出納印