様式第16号(第35条関係)
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　振込依頼書　　小計　　　口　　百万　　千　　円　　
　下記の通りそれぞれ先方口座へお振り込み下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あて　　　頁	領収書	　	
　　　　　依頼人
	振込指定日(取組日)	　	総口数	振込総額	　			
	年	月	日		口	　	百万	千	円	　	

振込先	銀行名
支店名	指定預金口座	お受取人	金額
円	業者名	
		預金種目	口座番号