様式第22号(第45条関係)

繰替払報告書
繰替払計算書	
年度	　　年度	会計名	　	
区分	金額	繰替払先	
収納金額	円	住所

氏名	
繰替払額	円		
差引収納額	円		
収納金の歳入科目	款	項	目	節	細節　付記	
	　	　	　	　	　	
繰替払の歳出科目	　	　	　	　	　	
　上記のとおり繰替払をしたので証拠書類を添え通知します。
　　　　　年　月　日
　　海津市会計管理者　様

統轄店　　　　　　　　印　

　備考　繰替払先欄は、市税等の報奨金のように多数のものは、ほか何人と記載すること。	
　　上記の繰替払計算書を審査し正確であると確認しましたので報告します。

　　　　　　年　月　日

　　　収支等命令者　様

海津市会計管理者　　　　　　　印