様式第24号(第47条関係)

(納入場所)

上記の本店、支店等	返納通知書兼領収証書	　	　	返納領収済通知書	
	年度	　　　　年度	　		年度	　　　　年度	
	会計	　			会計	　	
	所属	　			所属	　	
	款
項
目
事業
節
細節
付記	　			款
項
目
事業
節
細節
付記	　	
	返納者
住所

氏名	

様　			返納者
住所

氏名	

納　	
	金額	円			金額	円	
	摘要	　			摘要	　	
	納期限	　			納期限	　	
	　　上記のとおり納入してください。
　　　　　年　月　日
海津市長　　　　

　　上記の金額を領収しました。
　　領収書は大切に保管してください。	　			　　上記の金額を収納しましたから通知します。	
		印	　				
		　				
		領収日付印			　　海津市会計管理者　　　　様
	領収日付印	
		　				　	
　　　　　　　　　　　岐阜県海津市　　　　　　　　　　　　(返納者用)　　　　　岐阜県海津市