様式第40号(第98条関係)

有価証券保管証書	
有価証券提出者住所氏名	
様　	
有価証券の銘柄	枚数	額面金額	利札の有無	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　　上記のとおり保管しました。
　　　　　　年　　月　　日

海津市会計管理者　　　　印　
	
決裁	　	　	　	　	　	　	　	　	確認	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　　上記保管有価証券は、何何により払渡ししてください。

年　　月　　日　	
　　上記の有価証券を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日

寄託者　　　　　印　	
　備考
　　1　本書は2部作成して、1部の余白欄に決裁欄を設け、決裁を受けること。
　　2　利札の払渡しをしたときは、備考欄に払渡し内容及び年月日を摘記するとともに当該受領印を徴しておくこと。