様式第50号(第111条関係)
不渡証券報告書
年度歳入(出)　
納入者又は振出人氏名	納付金額	収納年月日	呈示年月日	納入通知書	現金払込書番号	備考	
				歳入科目	番号			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日(確定)
　　海津市会計管理者　様
海津市指定金融機関　
統轄店　　　　　印　
　備考
　　1　歳入科目及び番号は、納入通知書に記載する款項目節細節及び決議書番号とすること。
　　2　備考欄に、納入通知書の取扱機関名を記載すること。
　　3　2部複写とし、1部は証拠書類として保管すること。