様式第51号(第114条関係)
　　右記の金額を何銀行何店で受け取ってください。
　　　　年　　月　　日
何銀行何店　　　　　印　	送金案内書(　　　　　　　　　　　扱)	
	年度	会計	
	金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
様	ただし、
	金融機関整理印	
		　	
番号	　	　　上記の金額領収しました。
　　　　　年　　月　　日	支払済印	
			　	
		　	　	　		
金額氏名表番号	　	　	印	　			
		　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	収入印紙			
			　		
				係印	　	　	　	
委任状
　　上記金額の受取を　　　　　　　　　　に委任しました。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　印　	
注意事項
　1　受取人は、領収欄に年月日及び住所、氏名を記入し、押印しなければならない。ただし、法人又は組合等にあっては、代表者名をも記入して押印しなければならない。
　2　受取人の印章は、請求書に押印したものと同一のものに限る。
　3　受取人が、代理人をして現金支払の請求をしようとするときは、本人において本書の委任状欄に相当の事項を記入し、記名押印をするか又は別に委任状をさしださなければならない。この場合においては、代理人は、本書の代理人であることの肩書を付記し、記名して押印しなければならない。
　4　海津市指定金融機関及び海津市指定代理金融機関以外の金融機関が支払場所であるときは、添付の送金小切手により支払を受けなければならない。
　5　印紙税法(昭和42年法律第23号)の規定により印紙税を納めなければならない場合には、収入印紙を消印しなければならない。
　6　本書の発行の日から1年を経過したときは、銀行は、本書に対して支払をしないから注意しなければならない。
　7　送金小切手による場合にあっては、その小切手の記載事項に注意すること。
　8　本書又は送金小切手をなくしたときは、直ちにそのことを支払を受ける銀行に連絡し、支払停止を請求しなければならない。
　9　この案内書は、上記市の機関に属する会計管理者が地方自治法施行令第165条第1項の規定により各債権者に発した通知とみなすものとする。