様式第52号(第117条関係)
年　　月　　日　

　　海津市会計管理者　様

海津市指定金融機関又は指定代理金融機関　　印　

未払小切手等報告書

　　次のとおり未払いとなったので、海津市会計規則第117条第1項の規定により報告します。	
小切手振出	金額氏名表番号	金額	受取人氏名	支払場所	所属名	
年月日	番号						
　	　	　	円