様式第2号(第7条関係)

歴史民俗資料館入館料減免申請書

年　　月　　日　

　　海津市長　様

住所　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　
電話　　　　　　　

　　入館料の減免を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

入館の日時	　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
団体等の名称	　	
入館する人数	大人　　　　　　人
小人　　　　　　人　　　　　計　　　　　人	
引率者(責任者)氏名	　	
減免理由