様式第3号(第7条関係)

歴史民俗資料館入館料減免決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　様

海津市長　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった入館料減免は、次のとおり決定したので、通知します。

記

入館の日時	　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
団体等の名称	　	
入館する人数	大人　　　　　　人
小人　　　　　　人　　　　　計　　　　　人	
引率者(責任者)氏名	　	
減免理由	　	
減免額	円