様式第9号(第14条関係)

歴史民俗資料館資料等貸出許可(不許可)書

年　　月　　日　

　　　　　　様

　　　年　　月　　日付けで申請のあった資料等の貸出しを、次のとおり許可(不認可)します。

海津市教育委員会　　　　　印　	
利用目的	展示、模写、模造、撮影
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
目的又は用途	　	
利用期間	　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
利用場所	　	
利用する資料名等	名称	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
許可条件等	
1　海津市歴史民俗資料館条例施行規則を守ること。

2　資料等に損害を与えたときは、誠意をもって賠償すること。