様式第11号(第17条関係)

歴史民俗資料館資料等保管書

年　　月　　日　

　　　　　　様

海津市教育委員会　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで預託申し込みのあった次の資料等を預かります。	
資料等	品名	数量	形状	備考	
	　	　	　	　	
預託期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
保管条件等	　	
　　注)　預託資料等の返還は、本書と引換えに行いますので大切に保管して下さい。