様式第1号(第2関係)
病院前救護記録／事後検証票	　	
	救急隊員氏名	
出場番号	号(　)	年　　月　　日(　)	救急隊名　　　　　　　　救急隊	○隊長　□救命士	
種別	□急病　□交通　□一般
□労災　□その他(　　　)	指令(通報)内容
「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」	○□	
			　□	
指示病院事前管制：□有　応援隊要請：□有(　　隊)
CPR口頭指導：□有(　　　)救急隊増員：□有	既往症：アレルギー：□有　□無
最終食事(　　：　　)　□不詳	　□	
		　□	
患者情報	出場現場　□住所同	□脳疾患　□心疾患　□呼吸器疾患　□消化器疾患
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	TEL(　　　)　　―　　　
住所	職業	かかりつけ	覚知	：	
				出動	：	
	氏名	□男
□女	
年　　月　　日(　　歳)	現着	：	
				接触	：	
現場状況	心肺停止目撃：□有　□無　目撃時刻(　　：　　)□推定　□確定
目撃者：□家族　□救急隊　□他(　　　　)　□心原性　□非心原性
バイスタンダーCPR：□有(□心マ□人工呼吸)□無：開始時刻(　　：　　)
□家族　□知人　□第三者　□心拍再開(　　：　　)　□呼吸再開(　　：　　)	現発	：	
		病院	：	
		引継	：	
	□高エネルギー事故(受傷時刻　　：　　)　　　　　　　　　　　　　　　応援隊要請：□有□無
　□車外放出　□乗り物と負傷者の距離大　□同乗者死亡　□車に轢かれた　□高度車体変形
　□高スピードの衝突　□車の横転等　□救出に20分以上　□車にはねられた　□高所(　)m墜・転落	
観察所見	初期評価	□意識　□気道　□呼吸　□循環	異常所見	　	現病歴(受傷機転)主訴
他覚所見等	
	全身観察	□頭部　□顔面　□頚部　□胸部
□腹部　□骨盤　□大腿　□四肢
□背腰　□神経　　□L＆G適応				
	　	接触時バイタル
時　　分	□現場　□車内
時　　分	□現場　□車内
時　　分	引継ぎ時
時　分		
	意識／顔貌	　	　	　	　		
	呼吸／性状	　	　	　	　		
	脈拍／性状	　	　	　	　		
	血圧	／	／	／	／		
	SpO2	　	　	　	　		
	心電図	　	　	　	　		
	瞳孔	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
判断・処置	　	　	　	　	　		
						病院選定理由
□依頼
□選択　(□一次□二次□三次)
□管制	
初診医師所見	初診時診断名
(疑い含む)	　	初診時程度	□死亡　□重篤(生命の危険が切迫)□重症(3週間以上の入院加療)□中等症(重症・軽症以外)□軽症(入院不要)	
	救急隊の実施した□観察・□判断・□処置、□医療機関選定・□その他について意見を記入して下さい。

□要二次検証　　	
	搬送先：□大垣市民　□海津医師会　□関ケ原
□博愛会　□西美濃厚生　□揖斐総合　□(　　　　　)病院	
　医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

除細動	気道確保	静脈路確保	
実施場所：□現場　□救急車内
□VF　□脈無VT
確認時刻(　　：　　)
指示時刻(　　：　　)
□単相式　　□二相式
①□包括□具体　J(　：　)→
①□包括□具体　J(　：　)→
①□包括□具体　J(　：　)→
①□包括□具体　J(　：　)→
①□包括□具体　J(　：　)→
①□包括□具体　J(　：　)→
心拍再開時刻　(　　：　　)
呼吸再開時刻　(　　：　　)
□中止　□未実施
理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　	実施場所：□現場　□救急車内
□用手気道確保
□口咽頭エアウエイ□経鼻エアウエイ
指示時刻　(　　：　　)
実施時刻　(　　：　　)
□気管挿管
　固定位置　　cm　サイズ
□LM　　□LT　　□CT
　　　　　　　　サイズ
□換気良好　□不適
	実施場所：□現場　□救急車内

指示時刻　(　　：　　)
実施時刻　(　　：　　)

確保部位

　　　　　　　　(　　G)
□中止　□未実施
理由
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

	
	換気：□BVM　□人工呼吸器
　　　□人工呼吸　□補助換気
酸素：　リットル　　回／m
□中止　□未実施　□抜去
理由
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
		
指示要請医師からの指導内容	□受けられず　□未要請　理由：	
	指示･指導医名

	指示・指導内容

　外傷スコア
開眼(E)	言葉(V)	運動(M)	GCS	最高血圧	呼吸数	
自発的　　□4
呼び掛け　□3
痛み刺激　□2
無反応　　□1

	見当識あり　□5
錯乱状態　□4
不適当言葉　□3
理解不能　□2
発声不能　□1
	命令に従う　□6
刺激部位へ　□5
逃避反応　□4
四肢屈曲　□3
四肢伸展　□2
無反応　　□1	13～15　□4
9～12　□3
6～8　　□2
4～5　　□1
　3　　□0
	　≧90　□4
76～89　□3
50～75　□2
1～49　□1
　0　　□0
	10～29　□4
　≧29　□3
6～9　　□2
1～5　　□1
　0　　□0
	
　　　　　一次検証記入欄(検証担当官)
□標準　□署で確認

一次検証(検証担当官)　　　　消防　　　　　　　　　　　(検証年月日　　　　年　月　日)	
　　　　　二次検証記入欄(検証医師)
観察	□　標準
□　署で確認
□　事後検証対象
　□推奨症例
　□特異･参考事例
　□要改善	判断	□　標準
□　署で確認
□　事後検証対象
　□推奨症例
　□特異･参考事例
　□要改善	処置	□　標準
□　署で確認
□　事後検証対象
　□推奨症例
　□特異･参考事例
　□要改善	病院選定	□　標準
□　署で確認
□　事後検証対象
　□推奨症例
　□特異･参考事例
　□要改善	
検証医所見	　□要検討会	

二次検証(検証医師)　　　　　　病院　　　科　　　　　　　　　　	検証年月日

年　　月　　日