別記様式(第17条関係)
個人別体力管理表	　	
	氏　名	　	生年月日	・　 ・	
実施日等

測定種目	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	所属	　	係	　	所属	　	係	　	所属	　	係	　	所属	　	係	　	所属	　	係	　	
	記録	得点	記録	得点	記録	得点	記録	得点	記録	得点	
1	立位体前屈	＋－　 cm	点	＋－　 cm	点	＋－　 cm	点	＋－　 cm	点	＋－　 cm	点	
2	懸垂	回	点	回	点	回	点	回	点	回	点	
3	上体起こし	回／30S	点	回／30S	点	回／30S	点	回／30S	点	回／30S	点	
4	背筋力	kg	点	kg	点	kg	点	kg	点	kg	点	
5	座位押上げ	回	点	回	点	回	点	回	点	回	点	
6	時間往復走	m／15S	点	m／15S	点	m／15S	点	m／15S	点	m／15S	点	
7	立三段跳	m	点	m	点	m	点	m	点	m	点	
8	5分間走	m	点	m	点	m	点	m	点	m	点	
総合得点	合計点	　	級判定	　	合計点	　	級判定	　	合計点	　	級判定	　	合計点	　	級判定	　	合計点	　	級判定	　	
得点の位置づけ						
身長	　・　cm　　　　　	　・　cm　　　　　	　・　cm　　　　　	　・　cm　　　　　	　・　cm　　　　　	
体重(体重／身長×100)	　・　kg(　・　)	　・　kg(　・　)	　・　kg(　・　)	　・　kg(　・　)	　・　kg(　・　)	
胸囲(胸囲／身長×100)	　・　cm(　・　)	　・　cm(　・　)	　・　cm(　・　)	　・　cm(　・　)	　・　cm(　・　)	
肺活量	　　　cm3	　　　cm3	　　　cm3	　　　cm3	　　　cm3	
握力	右　　kg・左　　kg	右　　kg・左　　kg	右　　kg・左　　kg	右　　kg・左　　kg	右　　kg・左　　kg	
安静時	呼吸数	回／分	　	回／分	　	回／分	　	回／分	　	回／分	　	
	立位脈拍数	回／分	差	回／分	差	回／分	差	回／分	差	回／分	差	
	仰臥位脈拍数	回／分	回	回／分	回	回／分	回	回／分	回	回／分	回	
血圧	H　mmHg・L　mmHg	H　mmHg・L　mmHg	H　mmHg・L　mmHg	H　mmHg・L　mmHg	H　mmHg・L　mmHg	
疾病等の参考事項