様式第2号(第2条関係)
相談・通告受付票
聴取者(　　　　　　　　　　)
受理年月日	　　　　年　　月　　日　(　　)　午前・午後　　時　　分	
子ども	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日生　(　　)歳　　男・女	
	住所	　	
	就学状況	未就学／保・幼・小・中・高校　　年　　組　担任名(　　　　　)
　　　　出席状況：良好　　欠席がち　　不登校状態	
保護者	ふりがな
氏名	　	　	
	職業	　	　	
	続柄年齢	続柄(　　　)　年齢(　　　歳)	続柄(　　　)　年齢(　　　歳)	
	住所	電話	
主訴
(程度、期間など)	　	
子どもの状況	　	
子どもの生活歴、生育歴など	　	
家族の状況及び子どもの家庭環境	・兄弟姉妹の有無　有・無
・同居家族	
子どもの居住環境及び学校、地域社会等の所属集団の状況	　	
援助に関する子ども、保護者の意向	　	
過去の相談歴	　	
相談者	氏名	　	
	住所	電話　　　　　　　　　　　	
	関係(職業)	　	相談意図	保護・調査・相談	
相談への対応
(緊急対応の要否)	　	
決裁	年　　　月　　　日