様式第3号(第2条関係)
児童記録票
(1)　様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第1面)
受理年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　相談歴　　有・無	
事例番号	　	種別	　	担当者	　	
子ども本人	ふりがな
氏名
(通称)	(　　　　　　　　)	性別	男女	生年月日
　　年　　月　　日	年齢	　	
	保育所等利用	保育所
幼稚園	保育所・学校等名　　　　　　　　　　　学年　　年
担任　　　　　　　　その他の関係職員	
	本籍地	　　　　　都道府県(外国籍　　　　　　　　　　)	
	現住所	　	
保護者	氏名	　	
	現住所	　	続柄	
	電話	　	勤務先　　　　　　　　(留意)	
保護者	氏名	　	
	現住所	　	続柄	
	電話	　	勤務先　　　　　　　　(留意)	
相談者	子どもとの関係　　　　　　　　　	
家族状況	続柄
	氏名
	生年月日	年齢
	職業
(就業時間)	健康状況	備考
(居住等)	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	

(第2面)
主訴	　	
生活状況
(養育状況)	　	
経済状況	　	
福祉サービス・機関等利用状況	　	
統計分類	経路	　	　	　	種類別	　	　	　	処理	　	　	　	

(第3面)
受付　　　　年　　月　　日　　　(新・再)	
受付面接結果及び助言事項	　	
受付面接所見	担当者　　　　　　　　　　

(第4面)
調査結果及び援助事項	　	
調査所見	年　　　月　　　日　　　担当者　　　　　　　　　　

(第5面)
総合所見	　	

(第6面)
援助方針	援助内容及びその理由	
	保護者・児童等の意向
　保護者の意思
　児童の意向
　その他(　　　　　　　　)	
	地域協議会の意見
・照会の有無　　　　有(　　　年　　月　　日)　　　　無
・照会の事由

・意見内容	
	短期的課題と援助方法	短期的課題

課題達成のための具体的援助方法
(関係機関との連携のあり方を含む)	
	中長期的課題と援助方法	中長期的課題	次期検証時期
　　年　　月	

課題達成のための具体的援助方法
(関係機関との連携のあり方を含む)

年　　　月　　　日　　　責任者　　　　　　　　　　

(第7面)
調査、面接、相談援助等経過	
　	

(2)　記載要領

(第1面、第2面)
　ア　事例番号欄は、1―1000のように年度を冠して番号を記入する。
　イ　氏名、生年月日及び本籍は、戸籍謄本又は住民票記載のものにより、通称名は(　　　　)により記入する。
　ウ　保育所等利用欄には、保育所、幼稚園を利用している場合には該当するものを○で囲み、名称を右側の空欄に記入する。在学中のものについては、学校名と学年を記入する。
　エ　相談者の欄は、相談者の氏名と子どもとの関係を記入する。
　オ　主訴欄には受付面接等において聴取した主訴を記入する。
　カ　家族状況欄には家族、同居親族等の氏名、当該児童との続柄、生年月日、職業その他必要な事項を記入する。
　キ　統計分類欄は、表―1の要領による記号を記入すること。
　　　経路については、受理会議を経過し、受理が確定した時点をもって、種類別及び処理については、援助内容が決定した時点をもって記入する。
(第3面以降)
　　第3面以降は担当者が調査、面接等した結果の要約と調査所見を記載する。診断所見の中には援助に関する意見が含まれている必要がある。
　　家系図(ジェノグラム)を記載する場合には、第4面「調査結果及び援助事項」の欄に記入する。
　　第6面の援助方針には、援助内容とその理由、これに対する児童・保護者の意向等、地域協議会の照会の有無及びその事由・意見内容を記入するとともに、援助の対象とすべき課題と援助方法を短期的・長期的に具体的に記入する。