様式第5号(第6条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証
(表面)	　	(裏面)	
　	　	　　　　注意事項
　一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
　二　対象となるサービスは、介護老人福祉施設、訪問介護、通所介護及び短期入所生活介護です。
　三　この確認証は、都道府県に申し出のあった事業者のみ有効です。
　四　前記のサービスを利用した場合、利用者負担額(日常生活に要する費用については食費及び居住費に限る)が、前面に記載されている減額割合により減額されます。
　五　介護保険の被保険者の資格がなくなったとき、減額措置の要件に該当しなくなったとき、又は減額確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　六　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
　七　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)	　			
交付年月日　　　　　　　年　　　月　　　日			
確認番号	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　月　日	性別	男・女			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	年　　　月　　　日から　　			
有効期限	年　　　月　　　日まで　　			
減額割合	／100			
　	発行機関名及び印