様式第1号(第18条関係)
健康診断個人票
(海津市介護老人保健施設職員用)
コード番号氏名	　	　	　	　	　	　	性	男・女	生年月日	年　　月　　日	血液型	　	身長	cm	
所属名	　	　	　	　	　	
検診年月日	　	　	　	　	　	
体重　　　　(kg)	　	　	　	　	　	
胸部X線	所見
(フィルム番号)	
(　　　　)	
(　　　　)	
(　　　　)	
(　　　　)	
(　　　　)	
	判定	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	
血圧	値　　　　　　　mmHg	～	～	～	～	～	
	判定	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	

たん

検尿	糖	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	
	蛋白	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	
	判定	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	
聴力所見	右1000Hz	左1000Hz	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	
	右4000Hz	左4000Hz	有・無	有・無		有・無	有・無		有・無	有・無		有・無	有・無		有・無	有・無		
心電図	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
貧血	血色素量(g／dl)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	赤血球数(万／mm3)	　	　		　	　		　	　		　	　		　	　		
肝機能	GOT　(IU／l)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	GPT　(IU／l)	　	　		　	　		　	　		　	　		　	　		
	γ―GTP　(IU／l)	　	　		　	　		　	　		　	　		　	　		
血中脂質	総コレステロール
(mg／dl)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	トリグリセライド
(mg／dl)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
既往歴
自覚症状	　	　	　	　	　	
精検結果	　	　	　	　	　	
管理区分	　	　	　	　	　	
健康管理区	　	　	　	　	　	
(注)判定　0…正常　Ⅰ…要指導　Ⅱ…要精査　Ⅲ…要医療(治療中も含む。)

コード番号氏名	　	　	　	　	　	　	性	男・女	生年月日	年　　月　　日	血液型	　	身長	cm	
所属名	　	　	　	　	　	
検診年月日	　	　	　	　	　	
体重　　　　(kg)	　	　	　	　	　	
胸部X線	所見
(フィルム番号)	
(　　　　)	
(　　　　)	
(　　　　)	
(　　　　)	
(　　　　)	
	判定	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	0　　Ⅱ	
血圧	値　　　　　　　mmHg	～	～	～	～	～	
	判定	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	

たん

検尿	糖	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	
	蛋白	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	－±＋＋＋以上	
	判定	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	0ⅠⅡⅢ	
聴力所見	右1000Hz	左1000Hz	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	有・無	有・無	　	
	右4000Hz	左4000Hz	有・無	有・無		有・無	有・無		有・無	有・無		有・無	有・無		有・無	有・無		
心電図	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
貧血	血色素量(g／dl)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	赤血球数(万／mm3)	　	　		　	　		　	　		　	　		　	　		
肝機能	GOT　(IU／l)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	GPT　(IU／l)	　	　		　	　		　	　		　	　		　	　		
	γ―GTP　(IU／l)	　	　		　	　		　	　		　	　		　	　		
血中脂質	総コレステロール
(mg／dl)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	トリグリセライド
(mg／dl)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
既往歴
自覚症状	　	　	　	　	　	
精検結果	　	　	　	　	　	
管理区分	　	　	　	　	　	
健康管理区	　	　	　	　	　	
(注)判定　0…正常　Ⅰ…要指導　Ⅱ…要精査　Ⅲ…要医療(治療中も含む。)