様式第1号(第4条関係)
秘	公益通報通知書	

整理番号	No.	通報者	所属	　	内線	　	
受付日	年　　月　　日		役職	　	
受付者	　		氏名	　	
連絡先
連絡手段	結果報告	□　希望する	□　文書　　□電話　　□面談
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		□　希望しない		
通報内容	(いつ)

(どこで)

(何が)

	
通報内容を知った経緯	　	
通報の理由	　	
他に通報事実を知っている者の有無	　	
通報を裏付ける資料の有無	　	

公益通報委員会の判断	
□　受理(　　　　年　　月　　日受理決定)
□　不受理	
　　　不受理の理由：