様式第4号(第9条関係)
秘	公益通報是正結果通知書	

整理番号	No.	通報者	所属	　	内線	　	
受付日	年　　月　　日		役職	　	
受付者	　		氏名	　	
連絡先
連絡手段	結果報告	□　希望する	□　文書　　□電話　　□面談
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		□　希望しない		
通報内容	(いつ)

(どこで)

(何が)

	
調査機関	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
調査結果	通報事実の有無	□　通報事実あり　　　　□　通報事実なし	
	　	
是正措置	　	
是正結果	　	
その他	(特記すべき事項)