様式第2号(第2条関係)
納入通知書(後期高齢者医療保険料額決定通知書)　　　　　　　　　　　年　月　日　
岐阜県海津市長　　　　　　　　　　

　　　年度分の後期高齢者医療保険料額を次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
これからの保険料納付方法
保険料徴収方法	　	　	市区町村別保険料額
円	
特別徴収義務者	　			
特別徴収対象年金	　	　	　	
期別保険料額と納期限
納期(月)	保険料額	納期限	　	　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。	
	特別徴収	普通徴収				
　　　4月	　	　	　			
　　　5月	　	　	　			
　　　6月	　	　	　			
第1期7月	　	　	　			
第2期8月	　	　	　			
第3期9月	　	　	　			
第4期10月	　	　	　			
第5期11月	　	　	　			
第6期12月	　	　	　			
第7期1月	　	　	　			
第8期2月	　	　	　			
第9期3月	　	　	　			
計	　	　	　	　		
合計額