様式第4号(第4条、第5条関係)
共同企業体経営規模総括表
整理番号	J・V	共同企業体の名称	
審査事項	代表構成員	構成員	構成員	計又は平均	区分	数値(点)	
完成工事高	(年間平均)
工事※

その他の工事	千円

(　　　　　　)	千円

(　　　　　　)	千円

(　　　　　　)	計	千円

(　　　　　　　　　　　)　	　	　X1	
								　	　	
								　×1.1(10％加算)
　　＝	
	合計	千円	千円	千円	計	千円			
経営規模・その他	自己資本額	千円	千円	千円	計	千円	　	①	X2　(①＋②)／2×1.1(10％加算)＝	　	
	EBITDA平均利益額	千円	千円	千円	計	千円	　	②		　	
	1級技能者数(講習受講)	人	人	人	計	③	③×6	計	　	　	⑧	Z1　⑧×4／5＋⑨×1／5	
	1級技能者数	人	人	人	計	④	④×5						
	基幹技能者数	人	人	人	計	⑤	⑤×3						
	2級技能者数	人	人	人	計	⑥	⑥×2						
	その他技能者数	人	人	人	計	⑦	⑦×1					　	　	
	元請完成工事高	千円	千円	千円	計	千円	　	⑨	×1.1(10％加算)＝	　	
経営状況分析・総合点数	　	　	　	⑩平均	　	Y	⑩×1.1(10％加算)＝	　	
その他の項目(社会性等)	　	　	　	　平均	　	W	　	
客観点数の算定	0.25(X1)　　　　　0.15(X2)　　　　　0.20(Y)　　　　　0.25(Z)　　　　　0.15(W)
　　　　　　＋　　　　　　　　＋　　　　　　　　＋　　　　　　　＋　　　　　　　＝	客観点数	
		　	
主観点数の算定	　	　	　	平均	主観点数	
					　	
格付点数の算定	　	格付点数	
		　	
注　申請者は、太枠内について、経営事項審査結果通知書によって記載し、同書の写しを添付して下さい。
　※　建設工事の種類を記入し、当該業種の工事高を計上して下さい。