様式第12号の４（第18条関係）
第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日
　　
施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　海　津　市　長
　

印

児童手当　支払通知書（施設等受給者用）
　　　　　　　　　　　　

　児童手当の支払については、次のとおり、預貯金等の口座に振り込みましたので通知します。

記

児童の氏名	生年月日	支払の内容	
		支払期間	　　　　年　　月分から
　　　　年　　月分まで	
		支払金額	円	
		支払期間	　　　　年　　月分から
　　　　年　　月分まで	
		支払金額	円	
		支払期間	　　　　年　　月分から
　　　　年　　月分まで	
		支払金額	円	
		支払期間	　　　　年　　月分から
　　　　年　　月分まで	
		支払金額	円	
		支払期間	　　　　年　　月分から
　　　　年　　月分まで	
		支払金額	円	
		支払期間	　　　　年　　月分から
　　　　年　　月分まで	
		支払金額	円	

合計　　　　　　　　　　　　　円