様式第4号(第2条関係)
納入通知書(後期高齢者医療保険料額変更決定通知書)
年　　月　　日　　

岐阜県海津市長　　　　　　　　　　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
これからの保険料納付方法
保険料徴収方法	　	　	市区町村別保険料額
円	
特別徴収義務者	　			
特別徴収対象年金	　	　	　	
期別保険料額と納期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　翌年度仮徴収額
納期(月)	すでに通知した額	変更した後の額	普通徴収の
場合の納期限	
	特別徴収	普通徴収	特別徴収	普通徴収		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　　	
合計額	　	　		
増減額	　		
　　　　　特別徴収　	
納期月	保険料額	
翌年４月	　	
翌年６月	　	
翌年８月	　	

上記の保険料額は、保険料徴収方法が「特別徴収」の方の翌年度の仮徴収額です。

特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。