様式第1号(第2条関係)
知的障害者指導台帳	年　　月　　日作成　	
フリガナ			本籍地		知能程度	重度　　　IQ
中度
　　　　　　　(　　　　　　　式)
軽度　　　検査　　年　　月　　日	
氏名		生年月日	年　　月　　日			
保護者	氏名		続柄				
	住所				
居住所		教育の状況	未就学　　　　就学猶予・免除	
			小・中・高卒(普・特・養)	
		日常生活の状況	食事	着脱衣	排便	洗面	入浴	
世帯員の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	社保加入状況	備考							
								家庭奉仕員等派遣	有・無	
							施設入所の状況	　年　月～　年　月		
								　年　月～　年　月		
							就労の状況		

							その他参考事項		
住居の状況	　　　自家・借家・間借・同居・その他			
援護の状況	知的障害	交付番号	第　　号	再判定	再判定	再判定	再判定	特別児童扶養手当
(障害福祉年金)		
		交付年月日	　年　月　日	
(次回　　)	
(次回　　)	
(次回　　)	
(次回　　)			
								福祉手当		
		障害程度						心身障害者医療費公費負担		
	身障手帳	交付番号		扶養共済		加入番号			特別障害者手当		
		交付年月日				加入者名			障害児福祉手当		
		障害程度				年金受給					
		障害部位				特別加算金					

第　　号　
更生指導の経過