様式第2号(第2条関係)
知的障害者職親台帳
登録	第　　　号	　	
	年　月　日		
職親	氏名	男・女	世帯員	氏名	続柄	生年月日	職業	
	生年月日	　年　月　日		　	　	　	　	
	住所	　						
	電話番号	　						
	職業	　						
	その経験年数	　						
	住居の規模及び構造	　						
	住居の近隣の状況	　						
事業所	名称、所在地	　	事業の種類	　	
	従業人数	男　　　人　女　　　人　計　　　人	
	規模及び構造	敷地面積　　　m2　　　建築面積　　　m2
木造その他の別　　　　　　平屋2階建ての別	
	近隣の状況	　	
	作業環境	　	
希望知的障害者数及び条件	　	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用の見込み	　	
適当と思われる知的障害者の範囲	　	
委託知的障害者氏名	性別	生年月日	委託年月日	委託予定期間	通い、住み込みの別