様式第5号(第3条関係)

判定依頼書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　知的障害者更生相談所長　様

海津市福祉事務所長　印

　次の者について判定を依頼します。
知的障害者	氏名	　	　　年　月　日生	男・女	
	住所	　	
出頭場所	　	出頭予定日時	年　　月　　日
時	
判定依頼事項

	
　	切取線	　	
　		　	

判定案内書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
海津市福祉事務所長　印

　あなたは、知的障害者更生相談所の専門的判定を受けていただきたいので、　　年　　月　　日　　時に出向いてください。
　注　裏面に判定場所への案内図を書くこと。