様式第6号(第4条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

海津市福祉事務所長　印

障害福祉サービス委託決定通知書

　知的障害者福祉法第15条の4の規定に基づき、次のとおり障害福祉サービスの措置(委託)について決定したので通知します。

利用者氏名	　	
利用者生年月日	　　　年　　　月　　　日	
利用者住所	　	
利用開始年月日	　　　年　　　月　　　日	
サービス種別	　	
備考