様式第8号(第5条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様
海津市福祉事務所長　印

障害福祉サービス措置解除(変更)通知書

　現在貴事業所(施設)へ委託している下記の者について、障害福祉サービスの措置を下記のとおり解除(変更)したので通知します。

利用者氏名	　	
利用者生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
変更前の(解除した)内容	種別	　	
	事業者名	　	
	所在地	　	
変更後の内容	種別	　	
	事業者名	　	
	所在地	　	
備考