様式第10号(第6条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　事業者(施設長)　　　　様

海津市福祉事務所長　印

入所措置(委託)依頼書

　知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定に基づき、下記の者を貴施設に入所させたいので依頼します。なお、入所させることができない場合は、速やかにその旨通知してください。

記

住所

氏名

生年月日

入所予定年月日