様式第12号(第7条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

海津市福祉事務所長　印

施設入所措置解除(変更)通知書

　現在貴施設へ入所(委託)している下記の者について、入所措置を解除(変更)したので通知します。

記

住所

氏名

解除(変更)年月日

解除(変更)の理由