様式第17号(第8条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
海津市福祉事務所長　印

職親委託解除(変更)通知書

　知的障害者福祉法第16条第1項第3号の規定に基づく次の者の委託を解除(変更)したので通知します。

1　氏名

2　住所

3　解除(変更)年月日　　　　　　　　年　　月　　日

4　解除(変更)の理由