様式第3号(第6条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置)
〒

様　	
年　　月　　日　　　

海津市長　　　印　　　　	

　　先に申請のありました、社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　　年　　月　　日(承認内容)
有効期限　　　　　年　　月　　日
確認番号	
２　承認しない	理由	
　　問い合わせ先
　　　海津市健康福祉部高齢介護課
　　　〒503―0695　海津市海津町高須515番地
　　　電話　0584―53―1145