様式第11号(第6条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

海津市福祉事務所長　印

入所措置(委託)決定通知書

　知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定に基づき、下記のとおり入所を決定したので通知します。

入所者氏名	　	
入所年月日	　　　年　　　月　　　日	
サービス種別	　	
施設名	　	
所在地	　	
備考	

不服の申立て

　この決定に不服がある場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、海津市長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告として(海津市長が被告の代表者となります。)提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。