様式第22号(第10条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

海津市福祉事務所長　印

(障害福祉サービス・施設入所)費用徴収額決定(変更)通知書

　次の(障害福祉サービス・施設入所)に係る知的障害者福祉法第15条の4又は第16条第1項第2号に規定する措置に要する費用について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第29条第1項又は第34条第1項の規定に基づき徴収額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。

氏名	　	
サービス種別	　	
事業者(施設)名	　	
費用徴収額	　	
理由	　	

不服の申立て

　この決定に不服がある場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、海津市長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告として(海津市長が被告の代表者となります。)提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。