別記様式(第5条関係)

海津市高齢者緊急支援措置開始(解除)決定通知書

第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

海津市長　　　　　　　　　　

　老人福祉法第　　条第　　項第　　号の規定に基づき、次のとおり措置開始(解除)することに決定したので、海津市高齢者緊急支援措置事業実施要綱第5条の規定により通知します。

記

措置を受ける人	氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)男・女　　	
	住所	　	
	要介護度	　無　・　有　　(要介護度　　　　　　　　　　　　　　)
(被保険者番号　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
措置の内容	　	
措置の開始(解除)年月日	　	
決定の理由	　	
介護サービス事業者名	　	

　この決定に不服があるときは、行政不服審査法第18条第1項の規定により、この通知を受理した日の翌日から起算して3か月以内に海津市長に対して審査請求をすることができます。