様式第20号(第22条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
〒　　　―
様	第　　　　　号　
年　　月　　日　
海津市長　　　　　　　　印　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日付け　第　　号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　提出先　　高齢介護課
　　　提出期限　　　年　　月　　日
　　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに高齢介護課に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。
　　問い合わせ先
　　　海津市健康福祉部高齢介護課
　　　　〒503―0695　岐阜県海津市海津町高須515番地
　　　　電話　0584―53―1145

　　1　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会(〒500―8570岐阜市薮田南2丁目1番1号　岐阜県健康福祉部高齢福祉課内　電話番号058―272―1111)に審査請求をすることができます。
　　2　この決定の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、決定についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　3　この決定の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6か月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表する者は海津市長となります。)、提起しなければなりません。
　　＊　災害その他特別な事情等については、通知書の裏面等に記載