様式第2号(第4条関係)
第　　　　号
年　　月　　日
海津市地域活動支援センター事業利用決定(却下)通知書
　　　　　　　　　　様
海津市福祉事務所長　　　　　　　　　　印
　海津市地域活動支援センター事業実施要綱第4条の規定により、下記のとおり通知します。
記
1　決定
決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	　	電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
　決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
有効期間	　	費用負担	　	

支援の種類・内容	種類	　　□　地域生活支援センターⅠ型	
		　　□　地域生活支援センターⅡ型	
		　　□　地域生活支援センターⅢ型	
	内容	　	

注意事項	1　事業を利用する際は、この通知書を委託事業者に提示して下さい。
2　記載事項等に変更があったときには、海津市福祉事務所長にその旨を届出て下さい。	

2　却下
却下理由	　	
教示
　　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に海津市長に対し審査請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しを求める訴えは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告として(海津市長が被告の代表者となります。)提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。