様式第4号(第6条関係)
第　　　　号
年　　月　　日
海津市地域活動支援センター事業利用取消通知書

　　　　　　　　　　様

海津市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　海津市地域活動支援センター事業実施要綱第6条の規定により、下記のとおり通知します。
記
利用者等	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	　	電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
　利用に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
取消年月日	　	
取消理由	　	

教示
　　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に海津市長に対し審査請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しを求める訴えは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告として(海津市長が被告の代表者となります。)提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。