様式第7号(第21条関係)　
所属	氏名	
休暇簿
(介護休暇用)

※
要介護者に関する事項	氏名		※要介護者の状況及び具体的な介護の内容	
	続柄			
	同・別居	　□同居　　□別居		
	介護が必要となった時期
　　　　　年　　　月　　　日		

指定期間の申出・指定	
第1回	第2回	第3回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	任命権者の印	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	任命権者の印	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	任命権者の印	期間	
　 年 　月　日から
 　年　 月　日まで				　月　日	　 年 　月　日から
 　年　 月　日まで				　月　日	　 年 　月　日から
 　年　 月　日まで				　月　日	
備考	備考	備考	

指定期間の延長・短縮	
第1回	第2回	第3回	
※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人印	任命権者の印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人印	任命権者の印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人印	任命権者の印	延長・短縮後の期間	
(　 年 　月　　日から)
 　年　 月　日まで				　月　日	(　 年 　月　　日から)
 　年　 月　日まで				　月　日	(　 年 　月　　日から)
 　年　 月　日まで				　月　日	
備考	備考	備考	
(※印の欄は職員が記入または押印する。)

介護休暇の請求・承認	
※
請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
				任命権者の印				
年月日	時間	日・時間数								
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日		□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
年　　　月　　　日から	□毎日	時　　分～　　時　　分	日	　年　月　日	
	□承認					
年　　　月　　　日まで	□その他(　　　　)	時　　分～　　時　　分	時			□不承認					
(※印の欄は職員が記入または押印する。)

介護休暇の取消し等	
※	※
本人印	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
休暇の取消し等の期間		任命権者の印				
年月日	日・時間数						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日						
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
年　　　月　　　日から	時　　分～　　時　　分	日	
					
年　　　月　　　日まで	時　　分～　　時　　分	時						
(※印の欄は職員が記入または押印する。)