様式第6号(第4条関係)
様　

年　　　月　　　日　	

　後期高齢者医療保険料　督促状

　あなたの後期高齢者医療保険料が下記のとおり未納になっておりますので、納付について確認のうえ、　　　年　　月　　日までに市役所窓口又は指定金融機関等に納付して下さい。
　この督促状の指定納期限までに納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになります。
　また、海津市後期高齢者医療に関する条例第6条及び第7条の規定により、延滞金及び督促手数料も併せて納付願います。
◎　未納保険料
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
被保険者住所	　	
年度	通知書番号	期別	保険料	納期限	
年度	　	　	円	年　月　日　	
延滞金	
　　　　　　　　円　(　　日分)
※　延滞金は　　　　年　月　日現在で計算しておりますが、納入日により再計算した金額となります。
　　納期限の翌日から、納入した日までの日数に応じて再計算されますので御了承願います。	　	　	
		指定納期限	年　月　日　	

※下記の保険料も未納になっておりますので、併せて納付して下さい。
期別	保険料	納期限	期別	保険料	納期限	
　	円	年　月　日	　	円	年　月　日	
　	円	年　月　日	　	円	年　月　日	
　	円	年　月　日	　	円	年　月　日	
　	円	年　月　日	　	円	年　月　日	
　	円	年　月　日	　	円	年　月　日	
　	円	年　月　日	　	円	年　月　日	
　	円	年　月　日	　	円	年　月　日	

※この督促状は、　　　年　　月　　日現在で作成しています。
　最近納付された方で、この督促状が行き違いに送達された場合は、御了承願います。
※領収証は、5年間保存願います。

不服申立て及び取消訴訟
　この処分に不服があるときは、この処分を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。
　この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告(代表者は、海津市長)として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。