様式第7号(第5条関係)
第　　　　号
年　　月　　日

過料処分通知書

被処分者

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

　上記の者に対し、海津市後期高齢者医療に関する条例(平成20年海津市条例第16号)第8条又は第9条の規定に基づき、下記のとおり過料の支払いを命じます。よって、別に交付する納入通知書によりこれを納付してください。

記

過料金　　　　　　　　　　　　円

処分理由

海津市長　　　　　　　　　　印　

不服申立て及び取消訴訟
1　この処分に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴え(以下「取消訴訟」という。)は、当該審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告(代表者は、海津市長)として提起することができます。なお、取消訴訟は、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。