様式第8号(第14条関係)
施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名(法人名等)　　　様	
第　　　　　　　　　　号　
年　　月　　日　	

海津市長　　　　　　印　　
未支払　児童手当	支給決定
請求却下	通知書(施設等受給者用)	

　　　年　月　日付で請求のありました未支払児童手当の支給については、
次のとおり	支給することに決定
　請求を却下	しましたので通知します。	

　この処分について不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県知事に対して審査請求をすることができます。この処分については、上記の審査請求のほか、この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表する者は海津市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。
　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
記
児童の氏名	住所	支払の内容	却下の理由	
　	　	支払期間	　　　年　　月分から
　　　年　　月分まで	　	
		支払金額	　　　　　　　　　円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法	　		
　	　	支払期間	　　　年　　月分から
　　　年　　月分まで	　	
		支払金額	　　　　　　　　　円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法	　		
　	　	支払期間	　　　年　　月分から
　　　年　　月分まで	　	
		支払金額	　　　　　　　　　円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法	　		
　	　	支払期間	　　　年　　月分から
　　　年　　月分まで	　	
		支払金額	　　　　　　　　　円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法	　		
合計　　　　　　　　　　円